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【转载】专家观点:科学地评价肖氏反射弧手术及其疗效 (2735 查看)
发布: jwns0606
日期: February 11, 2011 10:53AM

【转载】专家观点:科学地评价肖氏反射弧手术及其疗效
[www.gmw.cn] 2011—02—11 15:20:57 来源:光明网

光明网编者按:这是一位在美国大学里从事神经科学研究的教授来稿,据作者介绍,它是由一群关注方舟子肖传国十年恩怨的中美学术界专家,经过多次磋商、9次修改后形成的一文,现给予发表。希望它有助于公众、学术界从严谨的学术判断角度,了解肖传国医生给世界医学研究的贡献。光明网也先后建立了二个有关专题,附于本文文未,有兴趣的朋友可以进一步浏览。

中国神经泌尿外科专家肖传国医生提出的建立皮肤—脊髓中枢—膀胱/直肠反射回路(肖氏反射弧),通过刺激躯体相应皮区引起排尿/排便反应,巧妙地解决脊髓损伤或者脊柱裂脊髓拴系患者排尿/排便功能障碍问题,得到美国德国等神经泌尿外科专家们的高度重视,多次前往中国观摩学习这一创新性外科疗法,并在美国、德国、印度、阿根廷等国进行临床试验和推广。这在中国近现代医学发展史上,是屈指可数的成就。但是在中国,有人通过媒体和网络,宣称肖氏反射弧手术是学术造假,甚至有人组织一批患者,要求中国有关部门在全国范围内禁止这项手术的实施。这让人匪夷所思。道理很简单:为什么美国、德国等神经泌尿专家们会“轻信”肖传国的“造假”,并在美国等国实施?或者我们应该反问:凭什么说肖氏反射弧手术是“造假”?有学者冷静地指出,中国政府的权威机构或者肖传国所在的单位,应该以患者的利益为重,对肖氏术做一个客观公正的评价。那么,一个关键的问题,就是如何科学地评价这项手术。
首先,由谁来评价肖氏术的疗效?
国际学术界的惯常做法,是同行评议。以美国为例,实施一项新的治疗方法,通常是由所在单位的研究伦理委员会(Institutional Review Board,IRB) 对该新疗法的基础研究结果、动物实验结果、实验的风险和利益经过仔细的评估衡量,批准有关治疗方案,并监督该治疗方案的执行。IRB至少由5人组成。其组成人员中,必须有至少一位是从事研究的科学家,一位非专业人员,还有一位外单位的专家。成员还不能跟该治疗的实施者或者其他利益问题上有冲突或者关联。初步结果出来后,如果达到预期效果,该疗法可以申请在其他医疗机构做进一步的实施,以验证其疗效和风险。政府有关部门组织该实施机构以外的专家学者组织一个评估委员会,对疗效进行科学地评价。有关的结果应发表在同仁评议(peer review)的公开出版物(学术杂志)上。由此可以看出,肖氏反射弧手术是一项高度专业性的神经泌尿科学手术,评价肖氏术,也必须成立一个类似IRB的委员会,以专业人士为主,对肖氏术的效益和风险,以及治疗方案进行评估。
媒体可不可以监督呢?普通公民可不可以参与质疑呢?可以。一个公民或者某个媒体,有权质疑肖氏术的理论和疗效,但是无权发布“造假”等肯定性言论。结论必须由该委员会投票决定和发布,媒体和个人必须尊重这个委员会的决定。否则,任由某个非专业人士或者媒体发布“造假”的结论,就会让任何一个新治疗方法的创始人及其所在单位,轻易地处于被诽谤中伤的境地,以致阻碍任何新疗法的探索和发展。学者金冬雁最近在其《美国如何界定学术不端》一文中,特别提醒公众:“某些有心人士借打击学术不端进行人事斗争,通过网络、信件和媒体,脱离有关案例所发生的历史背景,抓住一点不及其余,只打别人不照自己,一心要置别人于死地。某些人在科研方面从来没有作出过实质贡献,却在自己并不熟悉的专业和领域范围内借打击学术不端而兴风作浪,凌驾在院校、政府和学术团体之上,试图通过置入性行销将自己的价值观强加于所有人。也有人将本来不属于学术不端范畴的荣誉归分等问题,硬戴上学术不端的帽子。”
其次,以什么为准绳来衡量肖氏术的疗效?
肖氏术的目的,在于建立皮肤—脊髓中枢—膀胱/直肠反射回路,通过刺激躯体相应皮区引起排尿/排便,解决脊髓损伤或者脊柱裂脊髓拴系患者排尿/排便功能障碍问题。因此,评价肖氏术时,应当首先测试术后反射回路是否建立,排尿/排便是否得到改善。为了避免患者描述的主观随意性,反射回路的建立,排尿/排便改善的程度,都应该用仪器(如尿动力学、肛肠动力学检查)来检测,以得到一个客观科学的结果。脊髓损伤或者脊柱裂脊髓拴系患者排尿/排便功能障碍,会导致泌尿系感染和肾功能衰竭,是患者主要的致死因素。评价肖氏术的疗效时,也必须评价术后膀胱残余尿是否减少、上尿路积水是否减轻、泌尿系感染是否得到扼制、肾功能是否得到改善。患者的生存质量是否得到改善,也必须评价。具体来说,就是每天所需尿垫/尿片是否减少或完全脱离尿垫/尿片,大便弄脏内裤的次数是否减少/减轻或不再出现,是否还需要插管排尿,能否自主控制大小便。由于肖氏术是需要通过外周神经再生,达到对膀胱/直肠、括约肌和大脑之间的再连接沟通,因此,术后神经再生的程度、该神经与相关控制肌肉及大脑之间的协调程度,会因患者的个人情况在大小便功能修复的时间上和程度上有所不同,患者在接受手术后出现排不尽、管不住的现象,是可以预见和理解的现象。关键是患者跟术前比,是否得到了以前所没有的自主控制能力。至于自主控制能力达到什么水平、控制次数是否能达到100%,这与手术前损伤/畸形的程度、神经再生的情况、术后康复训练和行为训练的有无及水平密不可分。
网络和媒体上经常出现“肖氏术的成功率为零”这种说法。这个“成功率”说法,第一没有经过专业性的定义,不具备科学评价的具体规范;第二,不是神经泌尿外科学界常用的有具体所指的评价方法;第三,该“成功率为零”不是由专业人士在专业规范下调查统计得出的结论,也没有得到同仁评议或者学术委员会的认可。因此,“肖氏术的成功率为零”是不专业不正确的提法,而且容易误导患者和广大读者。在美国一家医院实施的肖氏术,两年后,9位患者中有7位获得反射弧的建立,其中6位获得可控小便,该结果发表在2010年美国泌尿外科学会年会上。这样的评价方式,才是专业的、得到国内外专业人士认可的评价方法。
有人指责说“肖氏反射弧”会产生并发症,导致下肢皮肤溃烂经久不愈、骨髓炎、跛行等。这是对先天性脊柱裂/脊髓脊膜膨出疾病缺乏基本认识的表现。先天性脊柱裂/脊髓脊膜膨出疾病主要表现为大小便失禁和下肢功能障碍。大小便失禁症状出现最早,之后,随着身体发育,个子长高,脊髓拴系破坏的脊髓神经元越来越多,会逐步出现下肢功能障碍,表现为下肢皮肤溃烂经久不愈、骨髓炎、跛行等。因此,将所有术后患者的下肢功能障碍都归于肖氏手术所导致,是不严谨的、不科学的、也是不公平的。那么,肖氏手术对下肢功能障碍到底有多大影响?我们还是看一下美国博蒙特医院的一年结果:手术后一月,9个病人中8个有下肢肌力下降,手术后一年,仅有1人存在持续的脚下垂,其他8人恢复到手术前的水平。现在国内某些患者在有人唆使下以某个下肢的运动功能受损为由,要求禁止肖氏术的实施,这是不科学的要求。最近,上海新华医院发生医患纠纷事件,有6位医务人员被患者家属刺成重伤。因此,要特别警惕有人利用个别医疗效果不良的患者,人为地制造医患纠纷,通过媒体造势来恶化大众对肖氏术的感性认识,影响对肖氏术的科学评估。
目前对脊柱裂脊髓拴系患者,常用的外科治疗方法是脊髓拴系松解术,以减轻脊髓或圆锥受牵拉所导致的排便功能障碍。但是,脊髓拴系松解术目的是防止症状加重,却很难根治大小便功能障碍。据解放军322医院史飞和第四军医大学西京医院张剑宁等人2004年报告,他们对32例病人施行脊髓拴系松解术,随访半年~3 年,结果是大小便仅改善7例。据德国慕尼黑大学Pantelis Stavrinou等人2010年报告,在接受脊髓拴系松解术的21例患者当中,仅有11例尿动力学指标有所改善。韩国Joon-Ki Kang等人2009年报告,在15例接受脊髓拴系松解术的膀胱机能障碍患者当中,仅有5例(33.3%)的患者膀胱括约肌功能获得改善。这些结果表明,尽管脊髓拴系松解术有效性的循证医学证据不足,但并没有因此阻碍该手术的临床实施。肖氏反射弧手术在国内有关部门的批准下,在过去十五年里已经开展了近两千多例,已经积累了相当丰富的临床循证医学证据。相信,只要继续加强对医疗技术临床应用的管理,在提高临床质量,保证医疗安全的前提下,肖氏反射弧仍然是可以在临床实施的。毕竟该手术的疗效优于现有疗法,有创新,更重要的是有迫切的临床需求。
最后,要考虑对本学科总体发展的影响
目前在国内从事通过建立神经反射弧来治疗脊柱损伤引起的大小便失禁问题,除了肖传国研究组之外,至少还有:(1)广州医学院第二附属医院周兴教授、钟世镇教授的研究组,课题是:“腹壁反射—脊髓中枢—膀胱”人工反射弧、自体神经移植构建犬腹壁—膀胱反射弧的实验研究、构建体神经—内脏神经反射弧治疗脊髓脊膜膨出患者膀胱直肠功能障碍;(2)第二军医大学附属长征医院侯春林教授的研究组,课题是:建立人工膀胱反射弧治疗脊髓损伤后弛缓性膀胱、利用正常单根腰骶神经根重建弛缓性膀胱的临床研究、利用腹壁反射重建人工膀胱反射弧的实验研究;(3)解放军第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心王爱民教授、伍亚民教授的研究组,课题是:建立脊髓损伤犬腹壁膀胱人工反射弧的实验、人工反射弧建立后脊髓功能及形态改变的实验研究;(4)南京医科大学附属第二医院泌尿外科卫中庆教授的研究组,课题是:脊髓损伤后弛缓性膀胱生理排尿反射弧重建的实验研究。
这些研究组都是得到国家和有关机构的科研经费支持下,独立地从事人工神经反射弧与排便功能改善的研究。从他们的研究课题来看,人工反射弧研究不仅得到同行的肯定,而且形成了一个崭新的研究学科和领域。评价肖氏反射弧手术及其疗效,不仅仅是影响到肖传国个人的学术声誉,而且会影响到其他科学家们从事该领域的研究工作,以及该学科/领域在中国的发展。这个对学科发展的长远影响效应,科技部和卫生部应该予以重视。我们应该避免一个尴尬局面,即该新治疗方法发源于中国、一度领先于全世界,却因为不当的舆论影响而被阻碍甚至停滞,最后落后于世界。(邵诚)
附:二个有关专题        



被编辑1次。最后被catalysts编辑于02/28/2011 12:33PM。

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