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对《科学新闻》几封来信的看法 (2921 查看)
发布: babyfat
日期: March 17, 2011 12:32AM

众所周知,学术论文要通过严格的同行评议,然后才能发表在专业杂志上,而(同行)对论文的质疑也需要经过同样的程序,以体现学术争鸣,此乃学术界之常识。《科学新闻》并非神经泌尿外科的专业杂志,却公开发表对“肖氏术”的质疑,可谓开学界之先河。对此,编辑坦诚 “对于这些专业方面的见解,本刊是没有能力自己做出判断的”,因此,又刊登了几封读者来信,并请匿名的同行专家评议,以示公正(ref #1)。遗憾的是,在反对“肖氏术”的两封来信及专家点评中,笔者看到的却是(他们)专业素质的极端匮乏。

两封读者来信应该分别来自于新语丝的羽矢和赛中国(注:仅从行文方式猜测,这是本文唯一无确凿证据之处;经亦明考证,两人分别为羽矢和“同济专家”,ref #2)。由于并非泌尿外科医生,他们的所谓质疑自然是贻笑大方。但令人难以理解的是,那位同行专家所表现出来的水准也是让人无法恭维,难道这就是他坚持要求匿名的原因?

一、评同行专家的点评

1. 逻辑上不自洽。
这位专家一方面认为“廖利民的观点是对的,病人接受手术的疗效,病人是最清楚的”;却同时又对肖医生在报告中提供美国患者的证词不以为然。同时拥有A和非A,此谓逻辑上不自洽。

2. 专业知识匮乏。
评价手术的疗效要综合考虑客观的尿动力学资料和患者主观的感受。肖医生当然不止有患者的证词,其相关的尿动力学资料也发表在泌尿外科专业杂志上(ref#3),于是,专家就对这些资料作出点评(图1)。图中的这位患者术前膀胱无反射(逼尿肌收缩压低于10 cmH2O,控制排尿的骶神经S2-4均未发挥作用),尿道括约肌失去了功能,膀胱容积在60ml时就会“漏尿”;施行“肖氏术”一年后,逼尿肌收缩压在给予刺激后可达到25 cmH2O(高于15 cmH2O为有效收缩),膀胱容积可高至294ml而不发生漏尿。从尿动力学资料来看,患者得到了极大的改善。匿名专家对这些在术后一年就出现的改善视而不见,却抓住残余尿量和尿流率大做文章,认为反射弧不成立,肖氏术没有效,患者是靠腹压在排尿。当然,这位患者在排尿过程中的确借助了腹压,但注意看几条曲线:排尿伊始,腹压极低(10 cmH2O左右),而逼尿肌收缩压却升高到25 cmH2O,由此可见,这时正是逼尿肌在发挥作用,而此后患者才增加了腹压来帮助排尿。考虑到他术前膀胱无反射,重建膀胱并非一年之工,而“肖氏术”仅置换了一根神经,且神经的生长也需要时间,因此,这样的改善是令人欣喜的,显然,专业杂志的编辑和同行也是这样认为的。


专家还提到“切断了正常的神经支配,小孩子长大了后,阳痿不阳痿,勃起功能怎么样,这都是问题啊,所以手术的争议比较多。”他显然不了解肖氏术的原理:肖氏术不仅“破”,而且“立”;不是仅仅切断一根骶神经,而是还要通过拼接的体神经来替换它的功能。这种替换,对于高反射膀胱病人勃起的功能影响很小;而对于无反射膀胱病人,勃起的功能反而会因此而得到恢复。治疗神经源膀胱还有另一种疗法,称为骶神经根刺激术,这种手术切断了S2-4后根,用电刺激骶神经前根来帮助排尿,按这位专家的看法,这个手术就是完全行不通的了。

二、评第三封来信

赛中国是一位精神病医生,匿名专家称他为专门研究神经的,这显然是张冠李戴。专门研究神经的怎会把膝跳反射和皮肤反射混为一谈?膝跳反射是深反射,瘙痒皮肤的反射是浅反射,二者需要的刺激强度不一样,套用他的一句话“一年级医学生都知道这个道理”,赛医生以膝跳反射的刺激强度来证明瘙痒皮肤的刺激强度不够,是为无知。

赛医生不仅无知,而且自大。他谈笑间竟发现了“反射弧研究中最致命的错误,也是广大的国内外泌尿外科学专家忽略了的地方!”所谓者何?原来是【“肖氏术”没有设立“骶神经前根切断术”这个对照组】!外行一看,有道理:“肖氏术”确实是切断了骶神经前根,然后用体神经与之相连,要排除切断骶神经带来的影响,似乎确有必要设置这么一个对照组。但那些国外的同行专家都是傻瓜吗?肖医生的文章发表了这么多年,都没有一个提出要设对照组的?为何国外的临床试验根本就没有考虑赛医生的伟大发现呢?原来,用“骶神经前根切断术”来治疗神经源性膀胱,虽然在上个世纪中期曾风靡一时,但如今在国外已基本被弃用,这个手术的远期疗效不佳,患者通常在18个月后复发痉挛性膀胱。因此,“肖氏术”并不需要设置这组对照,只需要和文献中“骶神经前根切断术”的疗效对比即可。事实上,“骶神经根刺激术”的疗效就是这样被确认的。

精神病学涵盖了神经科学的部分内容。对于神经科学,赛医生或许还略知一二,而谈论起属于泌尿外科的尿动力学资料,那就是彻头彻尾的外行了,但他却煞有介事地分析起了尿动力学资料:

【文中的附图暴露了反射弧的真相。图3B和图4B是手术后复查的尿流动力学图,检查结果明确地表示病人是靠腹压排尿,肖却解释为反射弧引起的膀胱排尿,并且被杂志编辑忽略。证据是腹压图形(Pabd)与膀胱压图形(Pves)一样(有腹压时才有膀胱压),而膀胱逼尿肌压力(Pdel)非常低(一条直线嘛), 几乎为零。排尿也是在有腹压时排出来的。】

我已经在前文分析过了图3B,下面来看看图4B。这是一个高反射膀胱(痉挛性膀胱)患者,这一点,从他术前的尿动力学图(4A)就可以看出来:Pdet(逼尿肌收缩压)有多个连续的峰值,提示患者的膀胱总在不由自主地收缩。术后膀胱的痉挛解除了:Pdet仅出现两个峰值(30和50 cmH2O),而且第一个峰值时腹压(Pabd)基本为零,因此所谓【检查结果明确地表示病人是靠腹压排尿】是无稽之谈,这一“重大发现”并不是【被杂志编辑忽略了】,而是因为它根本就是在胡扯。


看不懂尿动力学资料的赛医生又颇为“内行”破解了小善善排尿之谜,你相信吗?

三、评第二封来信

如果说赛中国是泌尿外科学的外行,那羽矢就是医学/科研的门外汉。

羽矢的来信(第二封来信)指出:在国外的临床试验中,“肖氏术”对脊髓损伤病人无效而对脊柱裂病人有效,并由此推论出,“肖氏术”对两种疾病均无疗效,而在脊柱裂患者中看到的疗效应当归功于“拴系松解术”。

这个说法有以下明显的错误:

1. 将脊髓损伤病人和脊柱裂病人相比是“compare orange to apple”
“compare orange to apple” ,这句英偐用来形容不恰当的类比,羽矢的类比便属此列。脊髓损伤和脊柱裂虽然都会出现神经源性膀胱的症状,但二者毕竟是两种不同的疾病,它们的发病原因、神经受累的情况和自然病程都不尽相同。因此,“肖氏术”在脊髓损伤病人的疗效并不能类推到脊柱裂病人,反之亦然。在国外的临床试验中,“肖氏术”对脊髓损伤病人的疗效欠佳,这应该从多个方面寻找原因,总结经验,进而改善之,这是科研过程中的基本规律。事实上,国外专家已进行了细致的分析,并准备着手改善,这种科研活动中再正常不过的行为却被羽矢误读,他认为,(无论怎么努力)“肖氏术”对脊髓损伤患者是无效的;而之所以对脊柱裂患者有效,乃是因为拴系松解术在其中起作用,但真的是这样吗?

2. “拴系松解术”仅能缓解症状

“拴系松解术”是治疗“拴系综合征”的常规手术,而脊柱裂患者常常并发“拴系综合征”,所以,它在脊柱裂患者中也被广泛应用。虽然“拴系松解术”是一个较为成熟的手术,但它的适应征仍在进一步探索中,在许多情况下,究竟做不做这个手术?这在当前还存在较大的争议。不仅如此,“拴系松解术”本身仅能缓解病情,如若患者已出现了膀胱功能的异常,常提示手术的预后欠佳,术后患者膀胱功能的改善也极为有限。(ref #4,5)

笔者曾分析过, Beaumont医院的这些患者大多经历过多次手术,其中有5例是再次拴系,而对于同类患者,拴系松解术的疗效非常之低(<30%),而肖氏术在这些患者中能取得80%的有效率,是相当令人鼓舞的。但从严谨性出发,设立拴系松解术的对照组也未尝不可,但其中问题多多,详见拙作《栓系松解术、脊膜修补术和肖氏术》(ref #4)。羽矢质疑“Beaumont病人是否很可能同时顺便做了松解术?”,这显然是让人无法接受的:这个临床试验的protocol并未包含松解术,羽矢的“质疑”等于是在说Beaumont作假。若如此,羽矢应该要求美国方面作出调查,而不是在没有证据的情况下“质疑”。

综上所述,这些对“肖氏术”的质疑大多缺乏泌尿外科乃至医学的常识,匿名专家的点评也有失偏颇。《科学新闻》既然冠名科学,就应该有科学的态度,如果编辑缺乏相应的专业知识,就应该将学术争论交给专业杂志去解决。刊登充斥不实言论的来信,只会有损杂志的公信力,同时也不利于中国科学的发展。

参考文献
1. 匿名:众说“肖氏反射弧” 《科学新闻》2009 [blog.sciencenet.cn]
2. 亦明:第八章 作伥;《方舟子恶斗肖传国始末》p336-408 [www.2250s.com]
3. Xiao CG: Reinnervation for neurogenic bladder: historic review and introduction of a somatic-autonomic reflex pathway procedure for patients with spinal cord injury or spina bifida. Eur Urol 2006; 49: 22
[www.europeanurology.com]
4. 拴系松解术、脊膜修补术和肖氏术[www.starlakeporch.net]
5. 从“拴系松解术”的应用看“肖式术”的推广[www.2250s.com]  

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对《科学新闻》几封来信的看法 (2921 查看) babyfat 03/17/2011 12:32AM


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