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澄清一下关于肖氏术的几个问题 (2905 查看)
发布: babyfat
日期: April 20, 2011 08:05PM

【注: 此为本人关于肖氏术的最后一帖。此后,babyfat原则上将不再就肖氏术的话题发表长篇大论。HHS说的有道理,如果俺把自己整得像个泌尿外科医生,那就杯具了。同时,也给肖医生一个建议,新闻发布会后不必再对那些所谓的“质疑”作出回应,人不能将有限的时间和精力用来应付那些无限的胡搅蛮缠,那样是不明智的。】

许多朋友(包括支持肖氏术的朋友)对以下几个问题的认识都存在一定的误区,因此babyfat觉得有必要澄清一下:

1. Q: 正常人是否不需腹压来排尿?

A: 正常人也需要借助腹压来排尿。随便找几张正常人的尿动力图,都可以看到排尿过程中腹压的contribution。各位同学每天都在进行排尿这项有意义的生理活动,你可以体验一下自己在排尿的过程中有无增加腹压。事实上,babyfat的尿线之所以能保持优美而稳定的弧度,就是通过交替使用增加腹压和收腹这两个动作来实现的。


2. Q: Beaumont医院的病人是通过训练获得了腹压排尿的能力吗?

A: 这纯属无稽之谈。

腹压排尿的能力是不需要训练的,任何人在尿急的时候都会通过自己加腹压来增加排尿量。Beaumont医院的9例病人在术前只有2例用尽各种方法也仅能排出少量尿液(At baseline only 2 subjects were able to void some urine by any means.),其中应该就包括了腹压的方法(当然不是清洁导尿),而且平均排尿量仅27cc。在3年随访时,7例患者中的6例能排出尿液(without scratching),平均尿量上升至248cc,不仅比术前大幅上升,比1年随访时也高出近1倍(133cc),手术的效果显而易见。


3. Q: 病人临床症状的改善是由其他手术所致吗?

A: 根据肖氏术的原理和Beaumont医院发表的文章,应该说在不存在其他手术的影响;肖氏术也并不包含拴系松解术、修补术等其他手术。

肖氏术的过程:打开锥板;切开硬脊膜囊,暴露马尾;找出L5和S3前根;分别切断二者后对接。

在这个过程中,并无拴系松解术的核心内容(切断终丝或硬脊膜内松解如清除疤痕组织等),仅鉴于肖氏术要切开硬脊膜囊,所以可能有些许松解之效应。肖医生在 2003年的文章中提到【一般对终丝不予切断,以免造成意外神经损害】,而终丝切断术是拴系松解术最常见的术式;可见,肖氏术并不包含拴系松解术。但为了排除手术本身可能有的松解效应,ACH的临床试验就设置了拴系松解术的对照,但设置对照又会导致在选择受试者时需要改变入选条件(必须有脊髓拴系)、设置对照的方法缺陷等问题。

脊膜修补术的适应征是脊(髓)膜膨出,Beaumont医院的患者在出生前后早已做过这个手术,肖氏术也并不包含这个手术。

肖氏术切断了骶神经根S3前根,然后与L5对接。如果手术结束后反射弧建立不成功,那这个手术就是骶神经前根切断术。但如果弧成功建立,经过瘙痒刺激经由 L5后根传至S3前根,这时,S3依然在发挥作用,那就并非骶神经前根切断术,可以通过比较两种手术的疗效来明晰肖氏术的功效。事实上,骶神经前根切断术的患者通常在术后18个月内复发,而3年随访的结果证明了肖氏术的疗效。



4. Q: 反射弧的消失证明肖氏术失败了吗?

A: NO!

如果出现以下两种情况,那就宣布了肖氏术的失败:反射弧未建立;或反射弧建立了,但临床无改善。而现在的情况是:反射弧建立了,临床上有改善;尔后反射弧又消失,临床效果仍在持续好转。所以,现在的问题是“反射弧对临床改善的作用究竟是什么?”

况且,我认为,反射弧并未完全消失(有一半依然存在)。原来的反射弧是:瘙痒--------L5后根-------L5/S3前根 -----------逼尿肌;而现在可能是:膀胱感觉---------S2或其他骶神经后根---------大脑----------L5/S3前根-----------逼尿肌。

HHS的帖子提到:有病人(在有尿感的时候)想想那个瘙痒点就能尿尿。其可能机制如下(将脑部控制瘙痒刺激的区域指定为A区,控制排尿的区域指定为B区):

想尿尿的时候,分布于膀胱的感觉神经经由S2或其他骶神经后根将冲动传至脊髓低级排尿中枢,然后行上行传导束传至脑部高级中枢B区,然后患者想想那个瘙痒点,这个时候可能完成了一个神经递质从B区到A区的传递;A区(瘙痒刺激的区域)随后将指令经由下行传导束传至L5平面控制瘙痒刺激的低级中枢,而 L5/S3后根输出的效应则是膀胱逼尿肌收缩。所以手术前后,脑部影像学检查会提供更多的线索。


5. Q: 3年随访的失访率过高,所以资料就不可信的吗?

A: 错!

随访率的高低的确是关乎临床试验资料可信度的重要因素,对于随机对照试验来说,甚至可说是至关重要。举一个例子:

为验证某种药物的安全性和有效性,研究者选取200例受试者,随机分配到治疗组和安慰剂组(各100人)。结果:治疗组100人,有2例失访,有效70 人,无效28人,计算出的有效率是70%(70/100); 安慰剂组100人,失访28人,有效70人,无效2人,有效率也是70%。但由于失访率的问题,这里你得不出任何结论。

但Peters等的临床试验是单一处理组,9例病人在三年后有2例失访,且已计入无效病例,因此并不影响有效率的计算和资料的可信度,但对手术安全性的判定会有影响,如这2例病人的并发症如何?相信3年随访资料正式发表时会提供失访的原因。

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