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【人民卫生出版社】《泌尿外科手术学》肖氏反射弧手术术式 (877 查看)
日期: June 10, 2016 06:34AM


【爱玩儿按】肖氏反射弧手术,作为神经源性膀胱外科治疗的常规手术,收入2008年1月1日人民卫生出版社出版的《泌尿外科手术学》(第三版)。该教材由梅骅主编,中国外科之父裘法祖院士和吴阶平院士作序。

值得注意的是:肖氏反射弧手术术式明示脊膜膨出病人用半根运动神经用于重建。这表明,在2008年前,肖氏反射弧手术就已经很成熟了。

以下内容摘选自人民卫生出版社《泌尿外科手术学》第三版 p270-p274。

神经源性膀胱外科治疗

人工体神经-内脏神经反射弧手术(肖氏反射弧手术)

由于直接或间接支配下尿路的神经系统发生器质性或功能性病变而导致的排尿功能障碍,统称神经源性膀胱。其病因根据解剖位置可大致分为脑组织病变(脑外伤、肿瘤、中风、帕金森病等)、脊髓病变(脊髓损伤、脊髓肿瘤、脊髓空洞症、脊髓硬化症、脊柱裂脊髓柱系统综合征等)以及周围神经病变。外科治疗主要适用于脊髓病变,重点是脊髓操作和脊柱裂脊髓栓系统综合征所致的神经源性膀胱。以往的外科治疗方法有尿道支架、尿道外括约肌切开、brindley骶神经根电刺激器手术等,各有一定作用,但效果有限。绝大多数病人主要依靠间歇导尿或永久性膀胱造瘘,常因并发泌尿系感染输尿管返流而使肾功能受损,严重者危害及生命。

近十年来,我国脊髓损伤后膀胱和直肠功能重建的研究有了重大突破,在国际上率先提出了“人工体神经-内脏神经反射弧修复截瘫后膀胱功能”这一神经学新概念,利用截瘫平面以下的废用神经,通过将控制躯体的神经的传出纤维与控制膀胱排尿功能的内脏神经传出支吻合,形成皮肤-脊髓中枢-膀胱反射回路,通过刺激相应皮区引起排尿,解决排尿功能障碍。外科学教科书中简称为肖氏神经反射弧或肖氏术。1995年开始应用于脊髓损伤后大小便失禁的治疗,2000年开始应用于治疗先天性脊柱裂脊髓脊膜膨出所致大小便失禁,都取得了很好的疗效。在此,重点介绍人工体神经-内脏神经反射弧手术修复脊髓损伤后膀胱功能以及重建脊柱裂栓系综合征膀胱功能的机制和步骤。

(一) 修复脊髓损伤后膀胱直肠功能障碍

【解剖学基础】
排尿反射非常复杂。一般认为,其高位中枢位于脑桥,低位中枢位于骶髓,骶髓之上的脊髓损伤由于低位排尿中枢保存完好,主要表现为高反射性神经源膀胱,骶髓损伤、圆锥及马尾损伤则主要导致无反射性神经源膀胱。脊髓损伤极少伴有膀胱尿道和盆神经节的器质性损伤,造成排尿障碍的原因是高位排尿中枢与骶髓排尿中枢的神经联系中断,或骶髓排尿中枢与膀胱尿道的神经联系中断。排尿功能障碍引起的感染和肾功衰是主要致死因素。

【手术设计原理】
排尿反射的许多机制至今并未完全阐明。但传递给膀胱和尿道的启动信息无疑是排尿最重要的一环。这一环节在脊髓制作后中屡或失控。人工体神经-内脏神经反射弧手术个支配下肢感觉和运动功能的腰髓体神经反射弧,将其传出神经支连接到支配膀胱尿道的骶髓传出神经支,待神经再生完成后,刺激该腰髓体神经反射弧的相应皮肤感觉区,诱发脊髓的体神经运动神经元放电,其脉冲将沿着神经再生的新通道传送到盆神经和阴部神经,启动排尿(图12-12-1)。本手术在科学上的主要意义是首次提出并证实了体神经运动纤维能再生并替代内脏神经节前纤维,从而形成人工体神经-内脏神经反射弧用于控制或恢复内脏器官功能。

【手术适应症】
所有脊髓损伤所导致的排尿功能障碍,包括尿失禁和不能排尿患者,均可行此手术。除全身状况或其他疾病不适宜全身麻醉和手术者外,无特殊禁忌证。但当膀胱容量超过1000ml时, 多为不可逆性逼尿肌纤维化,手术效果欠佳。

【术前准备】
1. 全身麻醉术前常规检查。
2. 脊柱脊髓mri检查了解脊髓脊柱的解剖。
3. 尿流动力学检查脊髓损伤所致神经源性膀胱主要表现为高反射膀胱、逼尿肌与尿道外括约肌协同失调;或者逼尿肌无反射无收缩能力,尿道外括约肌无功能。尿动力学检查结果对手术效果并无影响,但对于术后客观判断疗效至关重要。
4. 腰骶神经电生理检查本手术成功与否的关键在于一个末受损伤的体神经反射弧。一般情况下尽量用l5或s1,因为能就近和s5神经进行吻合而且神经再生的距离最短,术后见效最快。高位脊髓损伤时截瘫平面下的废用反射弧的结构和性能多保存完好,手术时选用很容易。但骶髓损伤、圆锥损伤和马尾神经损伤时,术前通过腰骶神经电生理检查找到一个相对完整的残存体神经反射弧非常重要,以利选用最合适的神经根,必要时选用脊髓损伤平面之上的反射弧以达到最佳效果。

【手术步骤】
这是一个非常精细的手术。手术都需具备泌尿外科、骨科、神经外科和显微外科多学科训练和专业水准。
1. 患者俯位,适度垫高臀部,将双侧l3至s3神经支配的相应肌肉分别插入针电机用于术中监护和鉴别所需神经根。以l5椎体为中心取背正中切口长约6~8cm行椎板切除术,仔细逐层切开,显露硬脊膜。
2. 纵行切开硬脊膜3~5cm显露左侧腰、骶神经根。在神经电生理专家的协助下,通过逐一电刺激每根神经的前根同时观测相应肌肉的肌电图,鉴别出左侧l5或 s1的前根,于出椎孔切断,现依顺序下索鉴别出左侧s3前根,将其从脊髓发出处切断,远心端与l5前根之近心端行端-端显微神经根吻合术。
3. 连续缝合封闭硬脊膜,在硬脊膜外注入生物凝胶(dura seal)以防止脑脊液漏。分三层缝合切口,无需放置引流物。

【术中可能发生的问题】
手术中损伤失误可能会造成额外神经损伤,要和麻醉师配合调整肌松剂的用量,防止刺激神经时患者身体活动。

【术后处理】
术后常规应用广谱抗生素7天,少数病人因对硬脊膜开放后颅内压改变较敏感而有头痛,所以术后常规应用甘露醇等抗脑水肿3~5天。由于神经再生是一非常缓慢的过程,一般术后最快需要1年左右方可见效果。因此,术后要继续间隙清洁导尿,若有肾积水肾功能损害者需行膀胱造瘘,等待神经再生完成后能自行排尿再拔除。

病人应于术后每3个月复查尿动力学检查1次。

【术后可能发生的问题】
由于截瘫病人行动困难,术后随访非常不易。但大多数病人在神经再生完成后,需要医生指导训练才能掌握利用人工反射弧进行排尿。因此应该要求病人术后1年必须复诊。一般而言,患者直肠功能比膀胱功能提前1个月左右首先恢复,可以将大便恢复正常作为通知病人复诊的时间标志。

本手术主要是将l5或s1运动神经恢复膀胱的收缩功能,但并不能恢复病人的感觉功能。因此,必须向病人解释清楚,反射弧建立后,必须利用人工建立的反射弧定时排尿。

(二) 重建脊柱裂脊髓栓系综合征膀胱功能

【解剖学基础】
先生性脊柱裂脊膜膨出是最常见的出生缺陷。发生率约为1/1000新生儿。由于神经管发育缺陷,胎儿发育过程中脊髓栓系、脊髓膨出和骶髓部位脂肪纤维瘤形成,造成支配膀胱直肠等的骶髓神经元不能正常发育存活,导致膀胱直肠等发育受损,基本无正常神经支配,主要表现为大小便失控,排尿功能障碍引起的感染和肾功衰是主要致死的因素。

【手术设计原理】
先天性脊柱裂脊膜膨出大小便失控一直是医学难题。既往治疗基本为对症处理,如导尿、膀胱造瘘、膀胱扩大术等。出生后行脊髓栓系松解也为时已晚,难能有效。

根据脊柱裂脊膜膨出所致大小便失控的发病机制,根本解决必需重建膀胱直肠的局部神经支配和中枢控制。人工体神经-内脏神经反射弧手术利用体神经再生重建膀 胱直肠神经支配和中枢控制,解决脊柱裂脊肿出所致大小便失控。80%以上患者在术后8~12个月神经再生完成后获得基本正常的膀胱直肠功能。

【手术适应症】
所有因脊柱裂脊髓脊膜膨出脊髓拴系所导致的排尿功能障碍,包括尿失禁和不能排尿患者,均可行此手术。除全身状况或其他疾病不适宜全身麻醉和手术者外,无特殊禁忌证。

【术前准备】
1. 全身麻醉术前常规检查。
2. 脊柱脊髓mri检查了解脊髓的解剖异常,尤其是腰骶神经根走向分布的大致情况。对曾经行拴系松解、脊髓脊膜膨出修补和脊髓脂肪纤维瘤切除者,尤其重要。
3. 尿流动力学检查 脊柱裂脊髓脊膜膨出所致神经源性膀胱主要表现为逼尿肌无反射无收缩能力,尿道外括约肌无功能。仅有少于20%的患者为高反射膀胱和逼尿肌与尿道外括约肌协同失调。虽然尿动力学检查结果对手术效果并无影响,但可用于术后客观判断疗效。
4. 腰骶神经电生理检查本手术需将一根原本支配下肢肌内的神经根转用于支配膀胱和直肠,势必对下肢运动功能有一定程度的影响。部分脊柱裂脊髓脊膜膨出患者本身尚伴有下肢神经功能障碍。因此,术前必须详细了解腰骶各神经的功能,以利选用最合适的神经根,达到好的效果,并将对下肢运动功能的影响控制到最小。

【手术步骤】
这是一个非常精细的手术。手术者需具备泌尿外科、骨科、神经外科和显微外科多学科训练和专业水准。
1. 者俯卧位,适度垫高臀部,将双侧l3至s3神经支配的相应肌肉分别插入针电极用于术中监护和鉴别所需神经根。以l5椎体为中心取背正中切口长约6~8cm行椎板切除术,仔细逐层切开,显露硬脊膜。
2. 纵行切开硬脊膜3~5cm显露左侧腰、骶神经根。在神经电生理专家的协助下,通过逐一电刺激每根神经的前根同时观测相应肌肉的肌电图,鉴别出左侧:l5或 s1的前根,分离出半根于出椎孔切断,再依顺序下索鉴别出左侧s3前根,将其从脊髓发出处切断,远心端与l5前根之近心端行对端显微神经根吻合术(图 12-12-2.,3)。
3. 连续缝合封闭硬脊膜,在硬脊膜外注入生物凝胶(dura seal)以防止脑脊液漏。分三层缝合切口,无需放置引流物。
4. 若存在脊髓拴系可在骶髓腔最远端切断松解,若脊髓脂肪纤维瘤过大者需将背侧大部分瘤体消除,保留腹侧部分,因其中含有神经根,不能全部切除,否则会导致骶神经残根缺失,人工反射弧手术无效。

【术中可能发生的问题】
手术中操作失误可能会造成额外神经损伤,要和麻醉师配合调整肌松剂的用量,防止刺激神经时患者身体活动。特殊情况下主要见于以前曾作过拴系松解术或脊髓脂肪瘤切除术患者,神经粘连严重,少数患者骶神经残根大段缺失,需行神经移植搭桥才能完成神经根吻合,对人工反射弧手术效果有一定影响。

【术后处理】
术后常规应用广谱抗生素7天,少数病人因对硬脊膜开放后颅内压改变较敏感而有头痛,所以术后常规应用甘露醇等抗脑水肿3~5天。由于神经再生是一非常缓慢 的过程,一般术后最快需要半年左右方可见效果。因此术后要继续间隙清洁导尿,若有肾积水肾功能损害者需行膀胱造瘘,等待神经再生完成后能自行排尿再拔除。

病人应于术后每3个月复查尿动力学检查1次。

【术后可能发生的问题】
本手术的主要并发症是将l5或s1运动神经转用于支配膀胱后,下肢相应肌肉功能会有一定程度减损,因此仅用半根神经既能最大限度地减轻此并发症,无需特殊处理。个别病人严重时会出现足下垂,则需要穿矫形鞋,或行肌腱转移术、踝关节融合术等矫正。

一般而言,患者直肠功能比膀胱功能提前1个月左右首先恢复。
            



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